V článku Doporučený formát popisu vyšetření BMD metodou DXA, publikovaném v časopise Clinical osteology č. 03/2025, jsou v obecné části uvedeny tyto poměrně zásadní informace týkající se výpočtu T-skóre pacientů:
- Referenční populace pro stanovení T-skóre oblastí proximálního femuru: bělošské ženy (20-29 let) NHANES III pro muže i ženy.
- Referenční populace pro stanovení T-skóre bederní páteře: databáze výrobce pro příslušné etnikum.
- Referenční populace pro stanovení T-skóre distální třetiny předloktí (radia): databáze výrobce pro příslušné etnikum.
Na většině pracovišť s kostním denzitometrem HOLOGIC je v současné době pro výpočet T-skóre nastaven způsob „Ethnicity and Gender-matched“, tzn. T-skóre se vypočítá na základě zadané etnicity a pohlaví pacienta. Pro výše uvedená nastavení výpočtu T-skóre je potřeba způsob výpočtu v programu APEX upravit.
Pro tuto úpravu musí být program APEX spuštěn pod administrátorským účtem. Tak se vám zpřístupní tlačítko Configure na kartě Report (Utilities – System Configuration):
Pro konfiguraci dle SMOS je třeba nastavit User Defined a poté vybrat pro jednotlivá anatomická místa příslušnou metodu pro výpočet T-skóre:
Tímto výše uvedeným nastavením jsme docílili toho, že přístroj bude počítat hodnotu T-skóre pro jednotlivé oblasti proximálního femuru vždy z hodnot platných pro bílou ženu, bez ohledu na pohlaví a etnicitu našeho konkrétního pacienta. Všechny ostatní oblasti, včetně skenů AP páteře a předloktí, bude počítat z hodnot platných pro zadané pohlaví a zadanou etnicitu našeho konkrétního pacienta.
Pro pochopení důsledků tohoto (či jiného) nastavení výpočtu T-skóre je třeba si uvědomit, že pro výpočet BMD (z přístrojem změřených hodnot BMC a plochy) daného anatomického místa nepotřebuje kostní denzitometr „vědět“, zda skenovaná kost patří ženě či muži, zda-li je daný pacient etnicity white či black či asian, atd. Vypočítaná BMD je tedy číselná hodnota, která je závislá pouze na algoritmu pro výpočet BMC a na velikosti plochy kosti (bone map), kterou do jisté míry může obsluha kostního denzitometru ovlivnit v rámci polohování pacienta při skenování (např. podložením nohou při skenování AP lumbální páteře pro vyrovnání lordózy) či v rámci analýzy úpravou kostní mapy. Teprve až výběrem konkrétní normálové referenční křivky říkáme, jak má přístroj tuto vypočítanou hodnotu BMD interpretovat.
Hodnota T-skóre vyjadřuje o kolik směrodatných odchylek se hodnota BMD konkrétního pacienta liší od maximální hodnoty BMD dané referenční normálové křivky. Referenční normálové křivky se od sebe liší (či mohou lišit) maximální hodnotu BMD, věkem, ve kterém průměrný člověk tuto maximální hodnotu BMD mohl (teoreticky) dosáhnout a směrodatnou odchylkou. Tyto hodnoty jsou závislé na etnicitě a pohlaví dané skupiny, pro kterou byla tato referenční normálová křivka vytvořena. A samozřejmě na konkrétním anatomickém místě, které je předmětem našeho zájmu. Tato anatomická místa jsou omezená jasnou definovatelností a opakovatelností měření. Proto jsou tyto normálové referenční křivky dostupné „pouze“ pro lumbální páteř, proximální femur, předloktí a celotělový sken.
Dále je dobré vědět, že nejsou zvláštní normálové referenční křivky pro pravý a levý proximální femur a pro pravé a levé předloktí, ale pouze normálové křivky pro proximální femur a pro předloktí. Znamená to, že např. snímek pravého proximálního femuru hodnotíme podle stejné referenční normálové křivky jako levý proximální femur (tedy podle stejného maxima BMD pro dané anatomické místo, pohlaví a etnicitu). U proximálního femuru to není problém, normální člověk zatěžuje obě dolní končetiny během svého života více méně rovnoměrně. Problém může nastat u předloktí, kdy je důležité skenovat nedominantní předloktí – u praváka je pravá horní končetina více namáhána, tedy nedominantní levá horní končetina bude mít velmi pravděpodobně nižší BMD a naopak.
Nyní se dostáváme k tomu nejdůležitějšímu, a tedy k jakým maximálním hodnotám BMD budeme porovnávat našeho konkrétního pacienta. To, jak jsme uvedli dříve, závisí na tom, jakou referenční normálovou křivku pro porovnání vybereme. Např. pro snímek AP lumbální páteře máme k dispozici (mimo jiné) tyto referenční normálové křivky s těmito maximálními hodnotami BMD, ke kterým T-skóre počítáme (v závorce je uveden věk dosažení hodnoty BMDmax):
- Etnicita: White; pohlaví: žena; pro AP Spine Total L1-L4 hodnota BMDmax(30): 1,047 g/cm2
- Etnicita: White; pohlaví: muž; pro AP Spine Total L1-L4 hodnota BMDmax(30): 1,091 g/cm2
- Etnicita: Asian; pohlaví: žena; pro AP Spine Total L1-L4 hodnota BMDmax(32): 1,006 g/cm2
- Etnicita: Asian; pohlaví: muž; pro AP Spine Total L1-L4 hodnota BMDmax(27): 1,024 g/cm2
- Etnicita: Black; pohlaví: žena; pro AP Spine Total L1-L4 hodnota BMDmax(30): 1,150 g/cm2
- Etnicita: Black; pohlaví: muž; pro AP Spine Total L1-L4 hodnota BMDmax(30): 1,198 g/cm2
Bude-li vypočítaná hodnota BMD pro AP lumbální páteř L1-L4 našeho pacienta např. BMD = 0,772 g/cm2, bude mít tento pacient T-skóre:
- T-skóre = -2,50 jako bílá žena
- T-skóre = -2,90 jako bílý muž
- T-skóre = -2,03 jako asijská žena
- T-skóre = -2,10 jako asijský muž
- T-skóre = -3,44 jako černá žena
- T-skóre = -3,87 jako černý muž
Z výše uvedeného vyplývá, že kdyby byl náš pacient s vypočítaným BMD pro Total AP lumbální páteře = 0,772 g/cm2 bílý muž, měl by při nastaveném výpočtu dle „Ethnicity and Gender-matched“ T-skóre = -2,90, při nastavení „Ethnicity = White, Gender = Female“ by měl T-skóre = -2,50.
Dle doporučení ISCD (Official Position Adult) by se měla používat pro stanovení T-skóre vždy referenční normálová křivka pro bílou ženu, bez ohledů na pohlaví a etnicitu vyšetřovaného pacienta. Jak je uvedeno na začátku tohoto článku, podle stanoviska Společnosti pro metabolické onemocnění skeletu ČLK JEP by mělo být v České republice počítáno T-skóre podle referenční normálové křivky pro bílou ženu pouze v případě hodnocených oblastí pro proximální femur, u ostatních anatomických míst (lumbální páteř, předloktí) by se mělo T-skóre i nadále počítat na základě etnicity a pohlaví.
Pro oblasti proximálního femuru je standardně používána referenční normálová křivka NHANES III. Pro hodnocení se používají hodnoty BMD ve dvou oblastech, a to v oblasti krčku (Neck) a v oblasti Total (zahrnující oblasti Neck, Trochanter a Intertrochanter). Pro snímek proximálního femuru jsou k dispozici (mimo jiné) tyto NHANES III referenční normálové křivky s těmito maximálními hodnotami BMD (v závorce je uveden věk dosažení hodnoty BMDmax):
- Etnicita: White; pohlaví: žena; pro Neck hodnota BMDmax(20): 0,849 g/cm2
- Etnicita: White; pohlaví: muž; pro Neck hodnota BMDmax(20): 0,930 g/cm2
- Etnicita: Asian; pohlaví: žena; pro Neck hodnota BMDmax(22): 0,803 g/cm2
- Etnicita: Asian; pohlaví: muž; pro Neck hodnota BMDmax(25): 0,846 g/cm2
- Etnicita: Black; pohlaví: žena; pro Neck hodnota BMDmax(25): 0,951 g/cm2
- Etnicita: Black; pohlaví: muž; pro Neck hodnota BMDmax(25): 1,073 g/cm2
- Etnicita: White; pohlaví: žena; pro Total hodnota BMDmax(20): 0,942 g/cm2
- Etnicita: White; pohlaví: muž; pro Total hodnota BMDmax(20): 1,033 g/cm2
- Etnicita: Asian; pohlaví: žena; pro Total hodnota BMDmax(35): 0,851 g/cm2
- Etnicita: Asian; pohlaví: muž; pro Total hodnota BMDmax(25): 0,940 g/cm2
- Etnicita: Black; pohlaví: žena; pro Total hodnota BMDmax(45): 1,031 g/cm2
- Etnicita: Black; pohlaví: muž; pro Total hodnota BMDmax(20): 1,177 g/cm2
Bude-li vypočítaná hodnota BMD pro krček proximálního femuru (a je lhostejno jestli levého či pravého, viz výše) našeho pacienta např. BMDneck = 0,772 g/cm2, bude mít tento pacient T-skóre:
- T-skóreneck = -0,69 jako bílá žena
- T-skóreneck = -1,16 jako bílý muž
- T-skóreneck = -0,29 jako asijská žena
- T-skóreneck = -0,60 jako asijský muž
- T-skóreneck = -1,26 jako černá žena
- T-skóreneck = -1,93 jako černý muž
Bude-li vypočítaná hodnota BMD pro Total proximálního femuru (a je lhostejno jestli levého či pravého, viz výše) našeho pacienta např. BMDtotal = 0,772 g/cm2, bude mít tento pacient T-skóre:
- T-skóretotal = -1,39 jako bílá žena
- T-skóretotal = -1,73 jako bílý muž
- T-skóretotal = -0,69 jako asijská žena
- T-skóretotal = -1,23 jako asijský muž
- T-skóretotal = -1,66 jako černá žena
- T-skóretotal = -2,35 jako černý muž
Z výše uvedených výsledků T-skóre vyplývá, že kdyby byl náš pacient s BMDneck = 0,772 g/cm2 bílý muž, měl by při nastaveném výpočtu dle „Ethnicity and Gender-matched“ T-skóreneck = -1,16, při nastavení „Ethnicity = White, Gender = Female“, jak je požadováno SMOS, by měl T-skóreneck = -0,69. A obdobně pro Total – kdyby byl náš pacient s BMDtotal = 0,772 g/cm2 bílý muž, měl by při nastaveném výpočtu dle „Ethnicity and Gender-matched“ T-skóretotal = -1,73, při nastavení „Ethnicity = White, Gender = Female“, jak je požadováno SMOS, by měl T-skóretotal = -1,39. A to samé platí pro jiné etnicity.
Naše společnost není adresátem případných rozhodnutí, jako jsou závazná rozhodnutí SMOS o způsobu výpočtu T-skóre, případně od kdy by taková rozhodnutí měla být účinná. Proto každé pracoviště, které provozuje kostní denzitometr, by mělo mít o těchto rozhodnutích přehled a případně dle nich postupovat. V rámci uživatelských školení na tyto skutečnosti upozorňujeme, vzhledem k množství informací je ale pochopitelné, že ne vždy jsou tyto informace zachyceny a pochopeny. Upozorňujeme ale, protože mohou vznikat a také vznikají nedorozumění v hodnocení výsledků pacientů, že je velmi podstatné, dle jaké normálové referenční křivky je konkrétní pacient hodnocený. Na různých pracovištích může být (a dle našich zkušeností tomu tak je) nastaveno hodnocení podle různých referenčních křivek, potom je samozřejmě nutné takové výsledky popisovat s ohledem na zvolený výpočet T-skóre.